Анкета клиента

Как Вас зовут?

Email

Какой мессенджер Вам удобнее для общения?

Whats App

Напишите номер телефона для связи по мессенжеру, который Вы выбрали ранее

В каком возрастном промежутке Вы находитесь?

Что Вас беспокоит в состоянии своей кожи ?

Имеются ли хронические заболевания? Если Да, то какие?

Принимаете ли Вы медикаменты на постоянной основе? Какие?

Есть ли аллергия? Если Да, то какая?

Часто ли употребляете сладости, молочку и т.д.?

Занимаетесь ли Вы спортом (фитнес, зал, танцы и т.д.)?

Да

Нет

Кем Вы работаете?

Какой пользуетесь косметикой и, какие процедуры делаете?

Принимаете ли Вы гормональные препараты?

Да

Нет

Свой вариант

Имеет ли Ваша кожа жирный блеск?

нет, или совсем немного

блестит только на некоторых участках лица

о да, она блестит на всем лице

Какие основные особенности Вашей кожи?

гладкая, бархатистая, без признаков шелушения и расширенных пор, с ровным цветом

дискомфорт, ощущение стянутости, раздражение

жирные участки кожи - Т-зона (нос, лоб, подбородок), сухая кожа на щеках

жирный блеск, черные точки, угри

Состояние вашей кожи после умывания водой:

как правило, сухая, иногда шелушится, ощущение стянутости

не очень сухая, ближе к нормальной, редко возникает ощущение стянутости

жирная на отдельных участках

жирная на всех участках

Имеются ли на Вашей коже полоски обезвоженности?

да, много

да, несколько тонких полосок на некоторых участках

нет

На Вашей коже присутствует угри и воспалительные элементы?

угри

черные точки

нет

Знакомы ли Вашей коже ощущения покалывания, покраснения?

нет

иногда

да

На вашей коже есть морщины?

нет

маленькие морщинки

заметные морщины

Как Вы можете описать степень упругости Вашей кожи?

очень упругая

достаточно упругая

не очень упругая

совсем не упругая

Есть ли на Вашей коже пигментные пятна?

нет

есть несколько пигментных пятен

много